_Za kongenitální adrenální hyperplazii může kůra nadledvin

Za kongenitální adrenální hyperplazii může kůra nadledvin

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), dříve nazývaná adrenogenitální syndrom, je dědičná porucha tvorby životně důležitých hormonů v kůře nadledvin. V naší populaci se choroba vyskytuje v poměru jeden nemocný novorozenec na 10 000 zdravých.

Datum publikace: 03.07.2011

Dědičnost nemoci je tzv. autozomálně recesivní tzn., že dítě získává vlohu (gen) stejným dílem od otce i matky. Riziko postižení pro další dítě stejných rodičů je 25 %. Pokud rodiče plánují další těhotenství, je zapotřebí poradit se s lékařem a provést tzv. genetické poradenství. Chorobu je možno u plodu vyloučit, či diagnostikovat již v počátečních fázích těhotenství a pak je možné zvážit zahájení tzv. intrauterinní léčby plodu, aby u dívek nedošlo k poruše vývoje zevního genitálu (rodidel). Příčinou porušené tvorby hormonů je snížená funkce nebo úplné vymizení funkce enzymu („nástroj chemické továrny"), který se jmenuje 21-hydroxyláza, v kůře nadledvin.

Hormony, jejichž tvorba v kůře nadledviny je porušena, a z toho plynoucí následky:

Kortizol: je zapotřebí ke zvládání stresu, zátěže (např. infekce, teplota, operace, námaha) a k udržení normální hladiny cukru v krvi (glykemie). Jeho nedostatek se projeví neschopností zvládnout stres a zátěž (v extrémním případě až ohrožením života). Dále nízkou hladinou krevního cukru (tzv. hypoglykemie), která může zapříčinit bledost, pocení, bušení srdce a poruchy vědomí (bezvědomí) a křeče. Hypoglykemie se však objeví zřídka, nejspíše po delším hladovění, protože tělo má ještě další nástroje k udržením normální hladiny cukru v krvi.

Aldosteron: je zapotřebí k udržení správného množství minerálních látek (sodíku a draslíku) v krvi. Aldosteron zadržuje sodík a vylučuje draslík. Správné množství těchto látek v krvi je nezbytně nutné pro normální funkci buněk a tím celého těla. Nedostatek aldosteronu se projeví nízkou hladinou sodíku (tzv. hyponatremie) a vysokou hladinou draslíku (tzv. hyperkalemie). Následkem je tzv. metabolický rozvrat se zvracením, úbytkem na váze, odvodněním (dehydratací). Tento metabolický rozvrat je nejnebezpečnějším projevem choroby a je život ohrožující. Metabolický rozvrat se rozvine typicky v 2.-4. týdnu života u cca 75 % nemocných dětí. Hovoříme pak o typu choroby s tzv. solnou poruchou, zkratka SW z anglického „salt-wasting“. Jedná se o nejtěžší formu onemocnění, kdy má enzym 21-hydroxyláza aktivitu pouze 0-1 %.

Testosteron: mužský pohlavní hormon (ve správné míře je zapotřebí i u dívek). Choroba vede k nadvýrobě, nadbytku mužských pohlavních hormonů. Projevem je znetvoření (malformace) zevního genitálu u dívek tak, že v menší či větší míře připomíná genitál chlapců a může dojít i k záměně pohlaví u novorozené holčičky, kdy je mylně považována za chlapce. Pohlaví se definitivně rozhodne podle genetického vyšetření - přítomnosti pohlavních chromozomů XX (chlapci mají pohlavní chromozomy XY). Vnitřní genitál (děloha, pochva) je normální. U novorozeného chlapce se nadbytek mužských pohlavních hormonů většinou neprojeví vůbec nebo jen mírně zvětšeným penisem. Malformace genitálu u dívek je sice pro rodiče nejnápadnějším znakem, ale z hlediska závažnosti choroby nejméně významným problémem.

Jak nemoc probíhá

Pokud by choroba nebyla léčena nadbytkem mužských pohlavních hormonů, způsobí později (ve věku cca 2-5 let) tzv. předčasnou pubertu (u dívek do obrazu chlapce). Předčasná puberta se projeví ochlupením, zvětšováním genitálu a výrazným zrychlením růstu, který však záhy končí a výsledná výška by byla výrazně nižší než je v populaci běžné. Asi 25 % postižených dětí má "lehčí" formu choroby, která se neprojeví metabolickým rozvratem - solnou poruchou, ale "pouze" nadprodukcí mužských pohlavních hormonů, které způsobí předčasnou pubertu a u dívek malformaci genitálu, tak že se může více či méně podobat chlapeckému genitálu. Hovoří o typu choroby tzv. pouze virilizující, zkratkou SV z anglického "simple virilizing".

Další méně významné projevy choroby

Ztmavnutí (hyperpigmentace) kůže, především v oblasti genitálu, ale i celého těla. Související s nedostatkem kortizolu – zpětnou vazbou se vyplavuje z podvěsku mozkového (hypofýzy) regulační hormon (ACTH), který stimuluje nadledviny k tvorbě kortizolu. ACTH se vyplavuje společně s hormonem stimulujícím pigmentaci kůže (melanotonin).

Zvětšení, zbytnění = hypertrofie kůry nadledvin, tento projev vlastně dal celé chorobě jméno a je patrný pouze na ultrazvukovém vyšetření. V kůře nadledvin se totiž hromadí látky, které se tvoří před nefungujícím enzymem - 21-hydroxylázou - jako řeka před přehradou. Nejvýznamnější hromadící se látkou je 17-hydroxyprogesteron, který využíváme k diagnóze choroby a sledování úspěšnosti léčby.

Hlavním smyslem novorozeneckého screeningu CAH je zabránit včasně zahájenou léčbou život ohrožujícímu metabolickému rozvratu resp. rozvoji předčasné puberty u pacientů s lehčí formou choroby. U všech dosud zachycených pacientů pomocí novorozeneckého screeningu v ČR se podařilo tento cíl splnit.

Diagnóza s kongenitální adrenální hyperplazie

Podezření na chorobu vznikne buď z klinických projevů, nebo na základě výsledku novorozeneckého screeningu, jehož smyslem je zabránit rozvoji metabolického rozvratu. Definitivní potvrzení diagnózy je založeno na stanovení koncentrace 17-hydroxyprogesteronu v krvi, dále se provádí genetické vyšetření – rozbor vloh-genů u dítěte i rodičů. Vyšetřuje se však i velikost nadledvin ultrazvukem, hladiny sodíku a draslíku v krvi a moči, hladinu krevního cukru, Ekg, hladinu kortizolu, aldosteronu a reninu (renin řídí vyplavování aldosteronu) a tzv. karyotyp (přítomnost pohlavních chromosomů XX, XY) k definitivnímu potvrzení vrozeného pohlaví. Dlouhodobě pak sledován růst, osifikaci kostí – tzv. rtg kostní věk, krevní tlak, hladiny 17-hydroxyprogesteronu, které musí v průběhu léčby poklesnout. U dívek se může přihodit, že již v porodnici byly zapsány do matriky jako chlapci, a je třeba dodatečně změnit pohlaví v matrice a získat nový rodný list a rodné číslo.

Léčba nemoci

Léčba metabolického rozvratu je složitá, jedná se o akutním život ohrožují stav, vyžaduje hospitalizaci, intenzivní péči (léky a infúze do žíly) a většinou trvá několik dní. Při další správné léčbě by se stav již nikdy v životě neměl opakovat. Další správná léčba je založena na podávání hormonů, které není nadledvina schopna tvořit, tzv. substituční terapie, a eventuálně další – např. podávání solí v prvním roce života a chirurgické úpravě genitálu u dívek s vyššími stupni malformace. Výsledkem bude normální dívčí genitál, pochopitelně i s možností reprodukce.

Léky, které je zapotřebí podávat

Hydrokortizon 

Tablety á 10 mg, nahrazuje kortizol. Typická dávka pro kojence je např. 1/4 tbl co nejdříve ráno a pak 1/4 tbl v poledne a 1/4 tbl. večer před spaním. Pro kojence se tbl. drtí a podává na lžičce s čajem. Při stresu (typicky při teplotě) je třeba dávky zvyšovat: při zvýšené tělesné teplotě nad 37,5-37,9 °C ihned po zjištění podávámeme dvojnásobnou dávku, než byla poslední, a další dávky zdvojnásobíme, dokud trvají teploty. Při horečce nad 38 °C dávky ihned po zjištění teploty podat trojnásobnou dávku, než byla poslední, a další dávky ztrojnásobit dokud trvají teploty. Při horečce nad 39 °C platí to samé, ale dávky podáváme čtyřnásobné. Velmi nebezpečné je zvracení podaných tabletek. Pacient nesmí být bez substituce hydrokortizonem, při infektu (teplotách) obzvláště – hrozí i úmrtí! Pokud by došlo k vyzvracení léku a obsahu žaludku do 1 hodiny po podání tabletky, dávka se opakuje. Pokud se zvracení opakuje je zapotřebí se ihned dostavit k lékaři (klinika, pohotovost) a aplikovat Hydrokortizon injekcí do svalu (nebo do žíly). Hydrokortizon je běžný lék dostupný u každého lékaře. V některých případech je možné zacvičit rodiče do svalové injekce, tak aby mohli mít injekční Hydrokotizon stále u sebe.

Fludrokortizon

Tablety á 100 mg (=0,1 mg), nahrazuje aldosteron. Typická dávka pro kojence je 2 x 1/4 tbl ráno a večer. Pacienti s lehčí formou choroby (SV) většinou substituci Fludrokortizonem nepotřebují.

Solné tobolky

i přes substituci hormonů kojenci s těžší formou choroby (solná porucha, SW) potřebují během prvního roku života dodávku většího množství sodíku (natria) ve formě solný tobolek. Tobolka obsahují „obyčejnou“ kuchyňskou sůl (NaCl, chlorid sodný) Podávají se 3 x denně 1-2 tobolky, nejlépe rozpuštěné v cca 20–40 ml čaje.

Další důležité informace

Očkování: dítě s CAH může být normálně očkováno. Pouze při případné teplotě po očkování je zapotřebí zvýšit dávky Hydrokortizonu. V kontraindikaci očkování se uvádí podávání kortikoidů (což je skupina hormonů vč. Hydrokortizonu). Tím se ale myslí léčebné dávky kortikoidů při jiných onemocněních než CAH. Při CAH se podávají malé, tzv. substituční dávky, které nejsou překážkou očkování.

Další těhotenství v rodině s již jedním dítětem s CAH: riziko 25% pro další dítě, vhodné těhotenství plánovat a provést prenatální diagnostiku u plodu, postižený plod ženského pohlaví je možno intrauterinně léčit, aby nedošlo k malformaci zevního genitálu.

Těhotenství u dívek s CAH: menší stupeň malformace zevního genitálu se často při substituční léčbě, která zablokuje tvorbu mužských pohlavních hormonů, upraví bez potřeby operace. Vyšší stupeň se řeší chirurgicky. Je možný normální rodinný život s možností mít vlastní děti. Těhotenství je však vhodné plánovat a např. u žen s těžkou solnou poruchou sledovat vnitřní prostředí a ev. upravovat léčbu. Problémy s nepravidelným menstruačním cyklem a snížená schopnost otěhotnět je však častým problém dospělých žen s CAH. Riziko nepříbuzenského sňatku s náhodným „nosičem“ vlohy - genu z běžné populace pro CAH je 1:50. Kdyby k takovémuto sňatku došlo, pak riziko choroby pro potomka je 1:2 (50 %). Celkové riziko pro potomka muže nebo ženy s CAH je tedy 1:100 (1 %). Genetické poradenství je možné, ale není nutné.

Vedlejší účinky léčby: při správném dávkování neočekáváme žádné vedlejší účinky. Najít optimální dávku léků je úkolem lékaře. Není třeba se vedlejších účinků obávat, rozhodně by byly méně závažné než poddávkování léčby – to by se rozvinuly příznaky choroby se všemi důsledky. Při dlouhodobém (měsíce) předávkování se Hydrokortizon projeví obezitou, pomalejším růstem, řídnutím kostí a vysokým krevním tlakem. Krátkodobé předávkování, např. nitrosvalovou injekcí při teplotě či zvracení, je zcela neškodné. Předávkování Fludrokortizonu se projeví podobně, v popředí by však byl zvýšený krevní tlak.

Návštěvy u lékaře

V prvních měsících jsou preventivní lékařské kontroly častější - á cca 1-3 měsíce, následně  3-4krát ročně. Smyslem návštěv u lékaře je kontrola vnitřního prostředí, hladin 17-hydroxyprogesteronu, krevního tlaku, růstu, kostní zralosti (rtg zápěstí 2x ročně, ale až po druhém roce života) za účelem úpravy dávky léků. Při jakémkoliv kontaktu s lékařem (zvláště v akutní situaci – teploty, zvracení, operace, úraz) je třeba upozornit lékaře na chorobu a na nutnost aplikace Hydrokortizonu!  Nikdy nezapomenout zvyšovat dávky Hydrokortizonu při teplotě!

Vždy se u lékaře prokazujte kartičkou s diagnózou!

Každý pacient s CAH je vybaven plastovou „kreditní“ kartičkou s následujícím textem pro rychlou informaci ošetřujícího lékaře, např. při úrazu, operaci, akutním infektu, a to i v zahraničí. Žádáme rodiče a starší pacienty, aby tuto kartičku trvale nosili u sebe a při jakémkoliv kontaktu s lékařem ji předkládali.

Text na kartičce:

Congenital adrenal hyperplasia - in emergency apply hydrocortisone !!

V nouzi podat parenterálně hydrokortizon!!

Trvalá léčba nedostatečnosti nadledvin: hydrokortizon 10-20 mg/m2/den

V akutní situaci (infekce, zvracení, úraz, operace) nutno dávku zvýšit a aplikovat parenterálně (viz rub kartičky). Substituční léčba hydrokortizonem se nesmí nikdy přerušit.

Zvýšení a aplikace dávek v zátěžových situacích:

Teplota

37,5-37.9 stC: dvojnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu teploty
38-38.9 stC: trojnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu T
nad 39 stC: čtyřnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu T

Nemožnost přijímání tbl. (zvracení, porucha vědomí)

Průjem

ihned k lékaři, nutná parenterální aplikace (i.m., i.v.) 2-3 mg/kg ihned a dále 40-100 mg/m2/den dle závažnosti ve 4-6 dávkách do normalizace stavu.

Operace

Během operace infuze 1-2 mg/kg/hod.
Lokální anestezie: 2-3 mg/kg i.m. nebo i.v. 1 hod před výkonem a dále ten den dvojnásobné p.o. dávky
Celková anestezie: 100-150 mg/m2/den ve 4-6 dávkách i.v. nebo i.m, substituci zahájit již při lačnění před op.
Od 2. pooperačního dne snižování dávek a postupný přechod na p.o. substituci, konzultujte endokrinologa.

Congenital adrenal hyperplasia - in emergency apply hydrocortisone !!

V nouzi podat parenterálně hydrokortizon!!

 

(zdroj MZČR)

Diskuze ke článku
Vložit nový příspěvek